私 成 日執行 選挙 当日 記 事由 当 見込 あ 不在者投票を行い い 投票用紙及び封筒を交付さ う請求し
次 い ○を付し く さい
ア 事 イ 学業 ウ 地域行事 役員 ※左 ア オ い
エ 本人又 親族 冠婚葬祭 従事 ○を付し さい オ 場合
オ そ 具体的 記載し さい
以外 用事又 事故 ※左 ア又 イ い
ア 本市町村以外 外出 旅行 滞在 ○を付し さい イ 場合
イ 本市町村内 具体的 記載し さい ア 疾病 負傷 出産 身体障害等 歩行困難 ※左 ア又 イ い
イ 刑事施設等 収容 ○を付し さい
記 真実 あ こ を誓い 成 日
明 大 昭
現住所 異 場合 記載 こ
郵送 交付を希望 場合 記載 こ 〒
※次 欄 何 書 い さい
請 請求者職氏名 交
求 付
投票 日 点字投票
投 投票場所 代理投票
心身 故障
以外 事由 交付第 号
立会人氏名 票
日
不在者投票請求書 宣誓書
1
2
3
4 交通至難 島等 居住 滞在 ※具体的 記載し さい
5 住所移転 本市町村以外 居住
氏 名 生 日 日
現 住 所
6 天災又 悪天候 投票所 到達 こ 困難
選挙人名簿 記載 さ い 住所
投票用紙送付先 電
不 在 者 投 票 事 務 処 理 簿
投 票 区 直接 郵便 直 接 郵 便
分 冊 番 号 日 日
ペ ジ 不 在 者 投 票 証 明 書 交 付
選 挙 人 番 号 日 無
当事由 郵 便 投 票 証 明 書 提 示
郵 補
助 者 氏 名
扱者印 名 簿 照 合
